Trivselansökan

Ansök om trivselbidrag

Projektnamn *

Postadress *

Kontaktperson *

E-post *

Institution eller sjukhus *

Postnr och ort *

Befattning kontaktperson *

Telefon/mobil till kontaktperson *

På vilket sätt gynnar projektet cancerpatienter och/eller deras levnadsvillkor? *

Beskrivning av projekt *

Önskat belopp *

Utbetalningskonto *

Kostnadsbärare och/eller projektnr *

Härmed intygar jag som ansvarig för projektet att ovanstående uppgifter är korrekta.